1.合肥市口腔医院 牙体牙髓病二科，安徽 合肥 230001；2.安徽省合肥市第二人民医院 口腔科，安徽 合肥 230011
[摘要] 目的：评价微创祛腐技术在孕期深龋治疗中的效果，以及对孕妇龋病治疗时疼痛、焦虑的影响。方法：选择2017 年 1 月—2017 年 11 月在合肥市口腔医院就诊的后牙颌面 I 类洞深部龋齿孕妇患者 60 例， 随机分为实验组和对照组，每组各 30 例。实验组使用第 3 代化学祛腐技术和传统龋齿祛除方法，对照组使用传统祛腐治疗。操作过程中检测患者脉搏、 血压， 单牙治疗时间以及在治疗结束后随访治疗结果及并发症。应用综合性医院焦虑/抑郁量表（HAD）对孕期患者焦虑进行评估，采用 SPSS22.0 软件包对数据进行 χ2 检验。结果：在微渗漏、继发龋和脱落率方面， 2 组无显著差异；但在治疗时间、菌斑抑制、患者恐惧度、疼痛感、保留健康组织等各方面，实验组均优于对照组，微创祛腐技术能有效缓解孕妇治疗期间的焦虑情绪。结论：微创祛腐技术在孕妇深龋治疗中优于传统的龋齿治疗方法，值得推广。
[关键词] 焦虑；祛腐；微创；孕期[中图分类号] R781.1 [文献标志码] A DOI: 10.19439/j.sjos.2019.03.015
Comparative study of minimally invasive technique and traditional decaying method for dental caries and theimpact of dental treatment on pain and anxiety during pregnancy TANG Hui1, HUANG Qing2. (1.Department ofEndodontics, Division 2, Hefei Stomatological Hospital. Hefei 230001; 2.Department of Dentistry, Second People'sHospital of Hefei City. Hefei 230011, Anhui Province, China)[Abtract] PURPOSE: To evaluate the effect of minimally invasive technique in the treatment of deep caries duringpregnancy, and to assess the impact of dental treatment on pain and anxiety among pregnant women. METHODS: FromJanuary 2017 to November 2017, 60 pregnant women with class I deep caries of the posterior teeth were recruited anddivided into experimental group and control group randomly. The third generation chemical decaying technique plustraditional decaying method were used in the experimental group, and traditional decaying method alone was performed inthe control group. Pulse and blood pressure during operation, duration of treatment for one tooth, and treatment results andcomplications at the end of follow -up were measured and recorded. Anxiety was assessed using the general hospitalanxiety/depression scale (HAD) during treatment. The data were analyzed with SPSS 22.0 software package for Chi-squaretest. RESULTS: There was no significant difference in microleakage, secondary caries and shedding rate between theexperimental group and control group. However, the experimental group was superior to the control group in terms oftreatment time, inhibition of plaque, patients' fear degree, pain sensation and retention of healthy dental tissue. Minimallyinvasive scavenging technique can effectively relieve pain and anxiety of pregnant women during treatment.CONCLUSIONS: Minimally invasive decaying technique is superior to traditional decaying method in the treatment ofdeep caries in pregnant women and is worth wide application.[Key words] Anxiety; Decaying; Minimally invasive technique; PregnancyShanghai J Stomatol,2019,28(3):297-300.
世界卫生组织调查研究，全球 50 亿人有龋齿问 题；中国卫生信息中心 2001 年公布的资料显示，我国龋齿总数为 20 亿颗，充填率只有 3.7%。充填率过低的原因除了口腔健康意识不强外， 其中很重要的原因是口腔治疗过程中对机钻 声音和疼痛 的恐惧感， 特别是一些达到牙本质深部的龋洞。而孕妇作为一个特殊的群体，牙科治疗期间的疼痛和恐惧、焦虑情绪对胎儿和孕妇的不良影响越来越受到重视。传统的龋病治疗方法是使用高速机钻敞开龋洞的开口和侧壁，再使用慢速的机钻祛除底部的腐质。1893 年，Black 提出“预防性扩展”理论即牺牲部分健康牙以保证窝洞的抗力形和固位形。但此种方法在对深龋治疗的过程中往往无法实现， 因为深龋本身健康组织所剩不多， 机钻在祛除腐质过程中会产热，刺激牙髓组织，为了降低热度而喷出的冷水又会刺激牙髓组织，引起疼痛；而将一些磨除的腐败牙体组织冲出，又会感染牙髓。特别重要的是，几乎每一例患者在治疗过程中都有不同程度的疼痛，造成对牙体组织治疗的恐惧，甚至抗拒治疗；不仅增加了治疗难度，而且患者的医从性降低，甚至延误治疗时机。
微创治疗技术[1-2]是一种全新的龋齿治疗方法，安全，无痛苦，不损伤牙体组织，远期效果好。本文总结 60 例深龋孕妇患者在治疗过程中以及半年内随访的结果，现报道如下。
病例与方法
随机选取 2017 年 1 月—2017 年 11 月于 合肥市口腔医院牙体牙髓病二科就诊的 60 例深龋孕妇患者，年龄 25~45 岁，平均 37 岁，孕周 14~24 周，身体基本状况良好。就诊时初次诊断均为后牙咬合面I 类洞深龋，龋坏深度达到牙本质深层，无自发痛，有食物嵌塞痛。将 60 例患者随机分为对照组和实验组，每组 30 例。2 组患者在孕周、年龄等方面无显著差异，具有可比性。
实验组深部龋采取微创祛腐技术进行治疗，使用第 3 代化学祛腐技术 Carisolv Ⅲ （武汉伢典生物科技有限公司），包括伢典凝胶和伢典微创手工工具祛腐，对照组采用传统祛腐技术治疗。治疗前和患者沟通，签署知情同意书，告知术中、术后可能出现的情况。对照组患者如在治疗前或治疗中不能耐受疼痛，在患者知情的情况下注射阿替卡因肾上腺素（必兰公司）。在治疗前、治疗中、治疗结束后监测患者脉搏、心跳，记录单颗牙祛腐治疗时间；放牙髓保护剂，垫底后，使用纳米树脂充填。治疗完成前、后问卷调查患者治疗过程中对疼痛的感受， 对患者入组前和治疗后进行焦虑抑郁评估。随访半年，治疗后继发龋率、脱落率以及牙髓病变发生率。
（1）牙体疾病评估。痊愈：经过治疗后，龋齿得到根治，没有产生继发龋，半年内未发生充填物脱落，未出现任何对充填物不适感， 未出现任何牙髓感染症状；有效：经过治疗后龋齿得以根治，未出现继发龋，对充填物感到不适，调整适应后得以好转，未出现充填物脱落，未出现牙髓感染症状；无效：出现继发龋，充填物松动、脱落，对充填物感到强烈不适，调整适应后无法缓解，出现牙髓感染症状。
（2）孕期焦虑抑郁评估。采用综合性医院焦虑/抑 郁 量 表 （HAD） [3]，A (anxiety) ≥9 为 焦 虑 ，D （depression）≥9 为抑郁。
采 用 SPSS 22.0 软 件 包 对 2 组 数 据 进 行 χ2 检 验，P<0.05 为差异具有显著性。
结果
在临床疗效上， 微创祛腐技术和传统祛腐技术无显著差异，都可以治疗龋齿，达到祛腐的目的（表 1、图 1）。但是在深部龋的治疗上，微创祛腐技术具有无痛优势，能使患者紧张的恐惧心理得到改善，实验组心率指标趋于稳定，术前、术中、术后平均值均在 60~100 次/min；对照组患者的心率指标波动较大，且术中超过一半的患者平均心率在 120 次/min。在单颗牙的治疗时间上，实验组平均为 6 min，对照组平均为 12 min。治疗过程中，对照组几乎都要求局部麻醉，实验组患者无局部麻醉下治疗的要求。半年后随访结果显示，对照组发生牙髓症 8 例，实验组为 2 例（P>0.05）,无显著差异。从治疗后患者填写的HAD 调查表分析显示， 实验组治疗前焦虑人数为23 例，治疗后为 7 例；治疗前抑郁人数为 4 例，治疗后为 1 例。对照组治疗前焦虑人数为 24 例，治疗后为 30 例；治疗前抑郁人数为 5 例， 治疗后为 8 例 （P<0.05），有显著差异。
图 1 微创去腐凝胶在深龋治疗中的应用。A.术前；B.术中涂布凝胶；C.祛腐完成；D.充填Figure 1 The process of minimally invasive technique for deepcaries. A. Preoperative; B. Carisolv Ⅲ coating; C. Caries removal;D. Filling
讨论
本研究使用的微创祛腐技术材料为 Carisolv Ⅲsystem，是以 Carisolv 伢典龋齿微创祛腐凝胶将龋洞内的龋坏组织软化， 再使用配套牙科用微创祛腐工具，轻柔地将龋坏组织选择性祛除。因为深部龋坏本身健康的牙体组织剩余少， 传统治疗方法因为扩大预防的原理，会再破坏健康的牙体，从而使牙髓暴露感染的机会大大增加，而凝胶只软化龋坏组织，对正常的牙体组织不起作用[4-5]。。
以木瓜蛋白酶为主的伢典三代化学机械法凝胶能有效地将氯代作用和酶解作用结合[6]。氯胺 T 包含氯和胺，具有杀菌和消毒作用，广泛应用于牙科治疗领域，通过释放出次氯酸钠[7]产生氯代作用，可软化龋坏牙本质，分解部分龋坏胶原蛋白。木瓜蛋白酶是植物酶，提取自成熟的青木瓜、番木瓜的叶和果实的胶液，类似于人胃蛋白酶，是杀菌、抑菌、抗炎和组织溶解剂，不损伤健康组织，可加速肉芽组织形成，具有相当强的广谱抑菌和杀菌作用。木瓜蛋白酶可分解龋坏胶原蛋白，溶解坏死细胞，并可清除纤维蛋白被膜（此被膜多在龋损发展过程中产生），仅作用于龋坏组织，木瓜蛋白酶的蛋白水解作用可被血浆蛋白酶抑制，龋坏组织缺乏该酶，而健康组织不缺乏。
Carisolv 技术作用于龋坏时，有效针对不完全胶原纤维（龋坏部分），产生蛋白水解、氯化和氧化 作用，软化溶解了龋坏牙本质，而不影响健康牙本质，通过手工工具就能轻松将龋坏组织清除[8]。同时还可以去除玷污层，有利于粘接性材料的渗透，增加修复材料的粘接性能，强化其粘接强度[9]。特别是对根面龋，深龋洞，儿童、孕妇、老年人和牙科恐惧症患者[10-11]，没有牙钻的噪音，有效缓解了患者的紧张情绪和治疗过程中的疼痛不适。其配套的牙科微创祛腐工具，刀口锋利但支撑面广，切角为钝角，无向下方向的力，可以精确掌握工具到达的深度，不损伤健康的牙体组织，从而在深龋治疗中有效保护剩余的健康牙体和即将暴露的牙髓组织；同时避免了传统牙钻磨除腐质治疗时物理性刺激和产生的热量对牙髓的激惹，最大限度地保护了牙髓组织。实验组治疗完成后1 年，出现牙髓症状的患者远远少于对照组。
孕妇作为一个特殊的群体， 因为自身的特殊时期，往往更加敏感脆弱，对疼痛治疗存在很多焦虑和担心[12-13]。在就诊沟通时可以感受到，患者对疾病治疗最关心的问题就是疼痛，对胎儿有无影响。在沟通好开始治疗后， 明显可以看到实验组患者的心率慢慢趋于稳定正常状态（60~100 次/min），整个身体由最初的担心恐惧僵硬状态慢慢放松；而对照组因为使用传统的钻头磨除， 加之磨除时机头有冷水喷出降温，对于深龋洞不定时出现疼痛加剧，患者时常处于紧张状态，心率也不稳定，突然疼痛时心率可超过120 次/min。
实验组采用微创去腐凝胶法， 患者对疼痛的感受明显降低，有的患者整个治疗过程感受不到疼痛，所以实验组患者单颗牙的治疗时间大大缩短，有 22例单颗牙治疗时间在 7 min 左右， 而且治疗全程无需医师再做安抚解释工作。实验组仅有 1 例患者因为口咽部敏感，治疗期间需要频繁漱口、呕吐，所以治疗时间大于 15 min；对照组因为治疗期间疼痛，需要时间缓解，还需要医师不断地解释和心理疏导，所以大部分（18 例）治疗时间 在 14 min 左右，而且有 6 例单颗牙的治疗时间远远超过 15 min，是实验组单颗牙治疗时间的 2 倍以上。
在治疗前和治疗后患者所填的调查表中发现，开始治疗前通过问卷调查评分得出的对治疗产生焦虑的患者的人数基本相同， 分别为实验组 23 例、对照组 24 例；评分划定为抑郁的人数也基本相同，分别为实验组 4 例、对照组 5 例。治疗结束后，再次问卷调查评分显示，实验组焦虑和抑郁人数大大降低，仅有 7 例和 1 例；而对照组焦虑和抑郁人数却反而增加为 30 例和 8 例。有的对照组患者在填写问卷时直接表示，“孕期只要不疼死，再也不会来治疗，实在太难受了”。这对孕妇和胎儿的身体和心理影响非常大，也大大妨碍了后续随访，医从性大大降低。而实验组患者几乎都对治疗赞不绝口， 因为治疗过程简单、快速、无痛苦，术后随访顺利，医从性也大大提高， 患者对口腔治疗的恐惧心理几乎得到了彻底改变[14]。在术后半年的回访中发现，实验组和对照组的脱落率、牙髓感染率无显著差异，但实验组略低于对照组。
综上所述，无痛微创是口腔治疗的全新理念[15]，去腐凝胶治疗能有效缓解孕妇在治疗中的恐惧感，有效缩短治疗时间，不会给患者遗留口腔治疗阴影，从而保证了孕妇和胎儿的身心健康，值得临床推广。
作者贡献声明：唐慧负责实验设计、资料收集，论文撰写和统计分析；黄擎负责实验设计、资料收集、论文修改。
参考文献
[1] 肖杰, 储冰峰. 乳牙 Carisolv 去腐的扫描电镜观察 [J]. 牙体牙髓牙周病学杂志, 2008, 18(2): 84-86.
[2] 周光英. 微创去腐技术在龋齿治疗中的临床应用效果分析[J].四川解剖学杂志, 2018, 26(4): 107-108.
[3] 汤月芬, 施慎逊, 陆雯, 等. 孕期心理干预对产后焦虑、 抑郁的影响[J]. 中国心理卫生杂志, 2009, 23(2): 83-89.
[4] 梁保刚, 张桂荣, 赵奇. Carisolv 伢典化学机械去腐治疗深龋临床疗效研究[J]. 中国实用口腔科杂志, 2009, 10(2): 621-622.
[5] 王静洁. 伢典微创去腐凝胶在儿童龋齿中的临床应用[J]. 中国医药指南, 2018, 16(27): 119-120.
[6] 富文静. 龋齿治疗中微创去腐技术的应用及优势分析[J]. 中国医药指南, 2018, 16(9): 33.
[7] 詹福良, 邵丽娜, 王笑立, 等. Carisolv 在根管机械化学预备过程中对根管清洁能力的影响 [J]. 上 海 口 腔 医 学, 2008, 17(5):535-539.
[8] 龚大东. 微创去腐技术治疗龋齿的临床效果[J]. 中国当代医药,2018, 25(2): 122-124.
[9] 汪嘉, 何智妍, 冉淑君, 等. 耐氟变形链球菌对树脂-牙本质粘接强度的影响[J]. 上海口腔医学, 2018, 27(3): 239-243.
[10] 方威苏, 杨微, 谭青云, 等. 成人牙科恐惧症流行病学调查与干预研究[J].临床医学工程, 2016, 23(11): 1569-1570.
[11] 张博文, 李蓝, 李中杰, 等. 成年患者牙科焦虑临床原因分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志, 2013, 23(11): 724-726.
[12] 李莉芳, 高瞻. 孕期心理干预对产后抑郁的影响 [J]. 中国误诊学杂志, 2008, 8(18): 4313-4314.
[13] 薛南萍, 马晓佳, 张凤芳, 等. 356 例不同孕期孕妇焦虑状态调查及相关因素分析[J]. 当代医学, 2018, 24(9): 53-55.
[14] 冉幸, 俞明. 上海市嘉定区家庭医师对妊娠期口腔疾病治疗的调查分析[J].上海口腔医学, 2018, 27(5): 504-507.
[15] 郑家伟. 微创牙科治疗: 牙科治疗的新理念 [J]. 上海口腔医学,2005, 14(6): 585.
