郑亚峰综述 张笋审校
【摘要】在儿科处理近髓的深龋病变需格外小心。常规完全去腐易露髓，影响年轻恒牙的牙根继续发育。间接牙髓治疗由于其操作简便，痛苦轻微，成功率高得到越来越多儿童口腔临床工作者的关注。该文将就间接牙髓治疗在儿童龋病治疗的适应证，去腐技术方法、常用盖髓材料和临床成功率四个研究热点方面做一综述。
【关键词】间接牙髓治疗; 适应证; 分步去腐; 盖髓材料
如何处理靠近牙髓的深龋病变一直是儿科医生的一个难题。实际上，有关选择完全去腐还是部分去腐的争论，从很久以前就开始了。Black［1］1908 年就表明“在讨论去腐的深度时，即使是暴露牙髓也胜过留下一层软化牙本质”。100 年后的2007 年，Oen 等［2］做的问卷研究显示，只有1 /5 的临床医生愿意选择部分去腐。然而，越来越多的研究证明，部分去腐的长期临床成功率并不低于完全去腐。
现在部分去腐多被称为间接牙髓治疗( Indirect Pulp Therapy，IPT) 。根据美国儿科学会( The American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD) 给出的临床指导，所谓间接牙髓治疗，即保留最近髓处的龋坏组织，表面覆盖生物相容性材料，然后进行上部修复来预防微渗漏。IPT 的研究集中在以下几个方面: ①IPT 的适应证; ②去腐的深度和方法，尤其是选择一步法还是分步去腐的问题; ③去腐后的盖髓材料; ④IPT 成功率。本篇综述围绕这些关键问题展开，希望对乳恒牙
龋的临床治疗提供一点指导意义。
1 适应证
关于乳恒牙间接牙髓治疗的适应证，总结多篇文献可发现2 个共同点: 首先牙齿上有深龋病损。不同研究对深龋的定义稍有不同，有超过牙本质1 /2、2 /3或3 /4 的说法。这类牙的龋坏深度靠近髓顶，去净腐质可能露髓，对临床治疗决策造成一定困难。深龋的临床诊断已经在国内和国际有了较为一致的标准，此处不再赘述。另外，Reeves ［3］组织学研究发现: 龋病进展到离牙髓1． 1 mm 之前，没有明显的牙髓病理性改变出现; 达到0． 5 mm 时，开始有修复性牙本质生成。Shovelton 等［4］发现当龋病进展到离牙髓0．25 ～0． 3 mm，会出现充血和牙髓炎的症状。这对临床根据X 线辅助诊断深龋排除不适于IPT 的牙齿有一定的指示意义; 其次没有任何牙髓不可逆病变的证据。由于乳牙组织结构特点和患儿对病史，检查和治疗的反应不能明确表达等原因，乳牙深龋与慢性牙髓炎在临床上难以鉴别。AAPD 指出对牙髓状态的判断必须提供2 个方面的证据: 临床和影像学［5］。Gruythuysen 等［6］指出行IPT 治疗的牙齿应当符合以下标准: ①临床上，恒牙和乳磨牙应没有自发痛、持续性疼痛或对触叩诊敏感的病史; 也不应有其他炎症的临床体征，如脓肿，窦道形成或有异常的动度; ②影像学上不应该有根尖病变、根分叉病变或病理性根吸收的表现。然而，有30%的儿童由于拍片不合作给影像学诊断带来了
困难。对于这类儿童，在排除临床牙髓病变症状的基础上，可以行治疗性诊断，在去腐的过程中判断牙髓状态。
Coll 等［7］认为对于不易判断牙髓活力的乳牙在部分去腐之后可以先用玻璃离子制作过渡性、治疗性的暂时修复体观察1 ～ 3 个月用来明确诊断牙髓的活力状态，提高活髓保存治疗的成功率。他们选取符合IPT 适应证的患儿牙齿部分去腐后分为3 组: GICC 组先行玻璃离子过渡修复，3 月后排除有牙髓不可逆性病变者，对无不可逆性牙髓病变者行活髓保存治疗( IPT 或是甲醛甲酚牙髓切断术) ，非GICC 组直接进行活髓保存治疗，3 年的随访发现GICC 组活髓保存治疗的成功率( 98%) 明显高于非GICC 组( 75%) ( P＜ 0． 01) ． 可见GICC 这种疗法有一定成效。完备的IPT 适应证需要更多的研究和思考。
2 去腐的深度和方法
去腐深度是决定IPT 成功与否最关键的因素。2006 年国际儿科学会( The International Academy of Pediatric Dentistry，IAPD) ［8］指出“恰如其分的去除直接覆盖在牙髓上软化的深龋牙本质( 使用手工挖除器或者一个大的慢转不锈钢圆钻头) ，小心操作避免露髓”。AAPD［5］也提到“要保留牙髓周围的一圈龋损来防止露髓”。临床上，质地多作为操作的金标准，Hevinga等［9］进行IPT 时先用钻针去除釉牙本质界以上的脱矿釉质，釉牙本质界以下的软化牙本质使用手工挖除器去除，直至表面用尖探针探质硬。整合多篇文献总结出几点原则: ①避免露髓。可以根据X 线和龋腐的质地辅助去腐。遇到难以确定时，尽量保守; ②去净龋洞侧壁腐质。有文献证明，龋腐组织与盖髓物质和修复体的粘接强度较正常牙体组织低［5］，所以在髓壁避免露髓保留腐质的情况下，必须保证侧壁有足够的正常牙体组织来弥补粘接上的不足; ③去净釉牙本质界处的腐质。否则龋坏会一直沿着釉牙本质界向外进展［10］。
Lundeen 等［11］从组织学的角度分析龋病病理变化，将其由浅及深分为四层: 表面坏死层，细菌侵入层，脱矿层和透明层。前两层内含大量的微生物和毒性产物，是引起龋病进行性进展的来源; 后两层只有较少量的微生物，有进行自我修复的潜能。Massler 等［12］通过研究认为前两层是必须被去除的，后两层则可保留以降低露髓的风险。
在保证原则的基础上，还有一些研究提出更实际的技巧: Falster 等［13］通过研究认为使用大而圆的车针( 6#或8# ) 比使用刮匙的效果更好。Gruythuysen 等［6］介绍了一种名为“龋病探测器”( Caries Detector) 的仪器，具体工作原理不明，能根据牙本质是正常或感染的不同种类显示不同的颜色，其准确性仍需考证。除了机械去腐，化学去腐也比较流行。现在临床常采用把氨基酸和低浓度的次氯酸钠制成凝胶，再用特殊设计的手工器械放入龋洞中。通过化学去腐，健康和龋坏牙本质被分开，仅去除龋坏的牙本质，相对于车针更为保守。Okida 等［14］选取40 颗已拔除龋坏磨牙，去除表面牙本质后分别用祛腐凝胶和钻针进行进一步预备。然后采用同样的修复方法，最后发现2 种预备方法修复体的微渗漏情况不存在明显差异。该实验证明化学去腐是临床可行的，但这种方法也有局限性: 治疗速度明显慢于车针去腐［15］。更新的一项技术是以铒钇铝石榴石激光为代表的激光去腐; 激光去腐因其微创、安全、无痛及应用范围广的优点正越来越被人们所重视，对于临床耐受力相对较差的儿童来说是很好的选择; 张笋等［16］研究发现: 使用Er ∶ YAG 激光治疗龋齿，患儿感觉疼痛小、更舒适，可以被患儿接受，周志雄等［17］还发现Er ∶ YAG 激光可常规替代传统涡轮用于去腐和备洞。
另一个争论的焦点在是否需要再次去腐，即所谓“一步法”和“两步法”之间的争论。“两步法”，又被称为“分步去腐技术”( stepwise excavation，SW) ，它是指将去腐步骤分为两部分，首次去腐只去除坏死无规则的龋腐组织，而在髓壁上保留一层柔软的牙本质，其去腐原则符合间接牙髓治疗的原则; 然后对窝洞暂封，给牙髓反应和生成第三期牙本质提供时间; 经过充分的反应时间后，去除暂封物，再去除残留的脱矿牙本质［18］。Bjrndal 等［19］以314 颗恒牙作为对象的随机对照试验对比了SW 与完全去腐，结果其成功率明显高于完全去腐，对其分析发现SW 引起的牙髓暴露明显少于完全去腐。
不乏对SW 持有负面看法的研究，Maltz 等［20］选取299 颗恒牙行随机临床试验( Random Clinical Trial，RCT) 发现SW 临床成功率不及一步法( 18 个月: 一步法99%，SW88%; 36 个月: 一步法88%，SW61%) ，一方面对比发现SW 较一步法引起了更多的牙髓暴露，另一方面更为严重的是如果SW 只有暂封而没有行永久修复的话3 年的成功率降至20%。Schwendick［21］建立模型模拟15 岁儿童深龋的治疗，对比SW 与一步法的成本效益，发现一步法的成本效益更高; 一步法花费更少，且保存活髓与牙齿的时间更长( 一步法为41． 0 年和53． 5 年，SW 为37． 5 年和52． 5 年) ; 但分析也指出，以上实验的信度等级仍处在较低的水平。一二次随访之间的长时间间隔是否能降低露髓和并发症的几率仍尚待考究。然而这并不影响IPT 的临床应用。实际上，当美国已经施行一步法很多年的同时，许多北欧国家却也早已经把SW 作为应对这类问题的传统方［22］。
AAPD 的乳牙及年轻恒牙牙髓治疗指南［5］中称，对于乳牙的间接牙髓治疗，现在还未见结论性证据表明有必要再次打开去除剩余龋损，只要牙齿有良好封闭，隔绝细菌污染，龋损预后静止就可保护牙髓免受侵犯。可见对于乳牙，推荐使用一步法。而对于年轻恒牙，由于尚无可靠的证据证明哪种做法远期成功率更高，所以AAPD 认为应视具体临床情况而定。
Lundeen 等［11］从组织学的角度分析龋病病理变化，将其由浅及深分为四层: 表面坏死层，细菌侵入层，脱矿层和透明层。前两层内含大量的微生物和毒性产物，是引起龋病进行性进展的来源; 后两层只有较少量的微生物，有进行自我修复的潜能。Massler 等［12］通过研究认为前两层是必须被去除的，后两层则可保留以降低露髓的风险。
在保证原则的基础上，还有一些研究提出更实际的技巧: Falster 等［13］通过研究认为使用大而圆的车针( 6#或8# ) 比使用刮匙的效果更好。Gruythuysen 等［6］介绍了一种名为“龋病探测器”( Caries Detector) 的仪器，具体工作原理不明，能根据牙本质是正常或感染的不同种类显示不同的颜色，其准确性仍需考证。除了机械去腐，化学去腐也比较流行。现在临床常采用把氨基酸和低浓度的次氯酸钠制成凝胶，再用特殊设计的手工器械放入龋洞中。通过化学去腐，健康和龋坏牙本质被分开，仅去除龋坏的牙本质，相对于车针更为保守。Okida 等［14］选取40 颗已拔除龋坏磨牙，去除表面牙本质后分别用祛腐凝胶和钻针进行进一步预备。然后采用同样的修复方法，最后发现2 种预备方法修复体的微渗漏情况不存在明显差异。该实验证明化学去腐是临床可行的，但这种方法也有局限性: 治疗速度明显慢于车针去腐［15］。更新的一项技术是以铒钇铝石榴石激光为代表的激光去腐; 激光去腐因其微创、安全、无痛及应用范围广的优点正越来越被人们所重视，对于临床耐受力相对较差的儿童来说是很好的选择; 张笋等［16］研究发现: 使用Er ∶ YAG 激光治疗龋齿，患儿感觉疼痛小、更舒适，可以被患儿接受，周志雄等［17］还发现Er ∶ YAG 激光可常规替代传统涡轮用于去腐和备洞。
另一个争论的焦点在是否需要再次去腐，即所谓“一步法”和“两步法”之间的争论。“两步法”，又被称为“分步去腐技术”( stepwise excavation，SW) ，它是指将去腐步骤分为两部分，首次去腐只去除坏死无规则的龋腐组织，而在髓壁上保留一层柔软的牙本质，其去腐原则符合间接牙髓治疗的原则; 然后对窝洞暂封，给牙髓反应和生成第三期牙本质提供时间; 经过充分的反应时间后，去除暂封物，再去除残留的脱矿牙本质［18］。Bjrndal 等［19］以314 颗恒牙作为对象的随机对照试验对比了SW 与完全去腐，结果其成功率明显高于完全去腐，对其分析发现SW 引起的牙髓暴露明显少于完全去腐。
不乏对SW 持有负面看法的研究，Maltz 等［20］选取299 颗恒牙行随机临床试验( Random Clinical Trial，RCT) 发现SW 临床成功率不及一步法( 18 个月: 一步法99%，SW88%; 36 个月: 一步法88%，SW61%) ，一方面对比发现SW 较一步法引起了更多的牙髓暴露，另一方面更为严重的是如果SW 只有暂封而没有行永久修复的话3 年的成功率降至20%。Schwendick［21］建立模型模拟15 岁儿童深龋的治疗，对比SW 与一步法的成本效益，发现一步法的成本效益更高; 一步法花费更少，且保存活髓与牙齿的时间更长( 一步法为41． 0 年和53． 5 年，SW 为37． 5 年和52． 5 年) ; 但分析也指出，以上实验的信度等级仍处在较低的水平。一二次随访之间的长时间间隔是否能降低露髓和并发症的几率仍尚待考究。然而这并不影响IPT 的临床应用。实际上，当美国已经施行一步法很多年的同时，许多北欧国家却也早已经把SW 作为应对这类问题的传统方［22］。
AAPD 的乳牙及年轻恒牙牙髓治疗指南［5］中称，对于乳牙的间接牙髓治疗，现在还未见结论性证据表明有必要再次打开去除剩余龋损，只要牙齿有良好封闭，隔绝细菌污染，龋损预后静止就可保护牙髓免受侵犯。可见对于乳牙，推荐使用一步法。而对于年轻恒牙，由于尚无可靠的证据证明哪种做法远期成功率更高，所以AAPD 认为应视具体临床情况而定。
3 盖髓材料
IPT 的第三个关键点就是盖髓材料的选择。有两个随机对照试验［23 － 24］研究表明在阻止龋病进展的角度上，没有哪一种去腐方法比最终修复体封闭的严密来的有用; 可见盖髓修复体的重要性。关于具体的盖髓材料种类，现在一般认为最常用的是氢氧化钙和氧化锌糊剂( ZOE) 。另外Massara等［25］发现玻璃离子能造成有利于再矿化的环境，是一种理想用于间接盖髓的垫底物。除了以上几种，还有研究推荐使用牙本质粘接剂［26］，但是也有反对的意见指出龋坏牙本质相较于健康牙本质其粘接强度明显降低［27］。近些年来，研究者在不改变主体成分的基础上，增加了一些额外成分来改良盖髓材料的性质，最常见的是添加一些抗菌成分如氯己定、百里香酚等。
Machi 等［28］筛选27 颗乳磨牙，在部分去腐之后分为两组，分别用氢氧化钙和树脂改性玻璃离子水门汀盖髓，4 年之后从影像和临床角度对比成功率，氢氧化钙组达到88． 8%，树脂改性玻璃离子水门汀组达93%，由此可见IPT 的盖髓剂种类不影响其高成功率。
Franzon 等［29］选取39 颗临床上无明显症状的深龋乳磨牙IPT 之后用同种材料修复，区别是用2 种不同的盖髓剂处理近髓处: ①1． 氢氧化钙盖髓剂; ②牙胶薄片。结果发现2 组的3 年成功率没有明显差异。进一步说明盖髓剂种类不能影像IPT 的成功率。
许多早期临床对照试验和近期病例报告的研究应用氢氧化钙，玻璃离子水门汀，氧化锌丁香酚制剂作为盖髓剂研究，成功率都在90% 之上［30 － 32］。有些实验改变固液的配比或是添加成分来改变盖髓剂的压缩强度和剪切强度，成功率仍旧超过85%［33］。所以从结论上看不同的盖髓剂都能在IPT 中得到良好的应用，可以根据盖髓剂的特点选择。
近些年来，无机三氧化聚合物( mineral trioxide aggregate，MTA) 应用越来越广泛。其pH 强碱，有较强抑菌性; 生物相容性好，可诱导牙髓细胞分化，促进修复性牙本质形成［34］。Petrou 等［35］发现MTA 进行IPT盖髓成功率与氢氧化钙无明显差异。另外，在MTA 的基础上研发出的生物陶瓷材料，比如iRoot BP，也可应用于间接牙髓治疗［36］; 其主要成分与MTA 近似，但减少了铝盐降低了对人体的毒性; 另外可促进羟磷灰石的形成，形成良好的粘接和封闭，减少微渗漏。虽然相关的研究缺乏严格的对照试验，但也确有非常好的前景。
4 成功率
Machi 等［28］筛选27 颗乳磨牙，在部分去腐之后分为两组，分别用氢氧化钙和树脂改性玻璃离子水门汀盖髓，4 年之后从影像和临床角度对比成功率，氢氧化钙组达到88． 8%，树脂改性玻璃离子水门汀组达93%，由此可见IPT 的盖髓剂种类不影响其高成功率。
Franzon 等［29］选取39 颗临床上无明显症状的深龋乳磨牙IPT 之后用同种材料修复，区别是用2 种不同的盖髓剂处理近髓处: ①1． 氢氧化钙盖髓剂; ②牙胶薄片。结果发现2 组的3 年成功率没有明显差异。进一步说明盖髓剂种类不能影像IPT 的成功率。
许多早期临床对照试验和近期病例报告的研究应用氢氧化钙，玻璃离子水门汀，氧化锌丁香酚制剂作为盖髓剂研究，成功率都在90% 之上［30 － 32］。有些实验改变固液的配比或是添加成分来改变盖髓剂的压缩强度和剪切强度，成功率仍旧超过85%［33］。所以从结论上看不同的盖髓剂都能在IPT 中得到良好的应用，可以根据盖髓剂的特点选择。
近些年来，无机三氧化聚合物( mineral trioxide aggregate，MTA) 应用越来越广泛。其pH 强碱，有较强抑菌性; 生物相容性好，可诱导牙髓细胞分化，促进修复性牙本质形成［34］。Petrou 等［35］发现MTA 进行IPT盖髓成功率与氢氧化钙无明显差异。另外，在MTA 的基础上研发出的生物陶瓷材料，比如iRoot BP，也可应用于间接牙髓治疗［36］; 其主要成分与MTA 近似，但减少了铝盐降低了对人体的毒性; 另外可促进羟磷灰石的形成，形成良好的粘接和封闭，减少微渗漏。虽然相关的研究缺乏严格的对照试验，但也确有非常好的前景。
4 成功率
IPT 到底是否可行? 从临床和影像学角度分析，Ricketts 等［37］以及Rebeiro 等［38］RCT 发现IPT 与完全去腐成功率没有明显差异。Coll［7］、Rene Gruythuysen
等［5］以及Al-Zayer 等［39］发现乳牙IPT 的短期及长期成功率均在90%以上。
除此之外，研究者开始从微生物领域寻找证据:Fairbourn 等［40］对IPT 治疗5 个月的牙齿去除暂封挖取感染牙本质培养，发现其菌落数较五月前明显下降，其中三成左右的牙齿牙本质变成了无菌态( ＜ 300CFU) 。类似研究同样得到细菌数目明显下降的结果［14，41 － 42］，另外Maltz［43］将菌种细分为厌氧类和需氧类分别研究，Bjrndal［44］( Case series) 专门研究集中与致龋关联性高的菌种包括乳酸菌，放线菌和变链也都得到了数目明显减少的结果。这种研究结论的高度一致性不难理解，现在主流的致龋四因素理论说明龋的发生是致龋微生物在存在碳水化合物的易感宿主上作用一段时间的结果［45］。对去腐之后的窝洞进行严密的再封，隔绝外界的营养来源，龋病的进展终止也是情理之中。
IPT 的优越性表现在术后并发症的减少，主要是在因髓腔暴露引起的疼痛等并发症的减少。临床上完全去腐所导致的露髓通常处以牙髓切断术，如果将牙髓切断术的术后疼痛不适等术后反应计入评价治疗成功与否的标准，完全去腐的成功率将明显降低。如Vij等［46］选取226 颗乳磨牙完全去腐的成功率70%，IPT有94%; Leskell 等［47］的类似研究发现IPT 组露髓几率相对完全去腐降低22%; Forooq 等［48］发现甲醛甲酚牙髓切断术的长期成功率明显低于IPT。究其原因，35%经牙髓切断术的牙齿表层脱落明显早于( 超过6 个月) 非牙髓切断术牙齿，而IPT 组则没有明显差异; 另一方面，牙髓切断术步骤复杂，有痛需局麻，也降低了临床满意度。
5 小结
除此之外，研究者开始从微生物领域寻找证据:Fairbourn 等［40］对IPT 治疗5 个月的牙齿去除暂封挖取感染牙本质培养，发现其菌落数较五月前明显下降，其中三成左右的牙齿牙本质变成了无菌态( ＜ 300CFU) 。类似研究同样得到细菌数目明显下降的结果［14，41 － 42］，另外Maltz［43］将菌种细分为厌氧类和需氧类分别研究，Bjrndal［44］( Case series) 专门研究集中与致龋关联性高的菌种包括乳酸菌，放线菌和变链也都得到了数目明显减少的结果。这种研究结论的高度一致性不难理解，现在主流的致龋四因素理论说明龋的发生是致龋微生物在存在碳水化合物的易感宿主上作用一段时间的结果［45］。对去腐之后的窝洞进行严密的再封，隔绝外界的营养来源，龋病的进展终止也是情理之中。
IPT 的优越性表现在术后并发症的减少，主要是在因髓腔暴露引起的疼痛等并发症的减少。临床上完全去腐所导致的露髓通常处以牙髓切断术，如果将牙髓切断术的术后疼痛不适等术后反应计入评价治疗成功与否的标准，完全去腐的成功率将明显降低。如Vij等［46］选取226 颗乳磨牙完全去腐的成功率70%，IPT有94%; Leskell 等［47］的类似研究发现IPT 组露髓几率相对完全去腐降低22%; Forooq 等［48］发现甲醛甲酚牙髓切断术的长期成功率明显低于IPT。究其原因，35%经牙髓切断术的牙齿表层脱落明显早于( 超过6 个月) 非牙髓切断术牙齿，而IPT 组则没有明显差异; 另一方面，牙髓切断术步骤复杂，有痛需局麻，也降低了临床满意度。
5 小结
经过对比不难发现IPT 有着成功率高，露髓感染几率低的优点。在儿童口腔科，推荐对符合IPT 适应证的乳牙采用一步法。然而，IPT 技术的推广，观念的转变仍需要大量临床工作者长时间的努力。
